LASIK-Operation mit dem Femtosekunden-Laser

LASIK (Laser-in-situ-Keratomileusis) ist die konsequente Weiterentwicklung einer bereits Ende der 40 ziger Jahre von Barraquer realisierten lamellären Hornhautplastik, die durch den präzisen Abtrag des Excimer-Lasers neue Möglichkeiten bei der Korrektur von Brechkraftfehlern des Auges eröffnet. Sie zeichnet sich aus durch eine schmerzfreie Abheilungsphase und schnelle Wiederherstellung der Sehkraft sowie der Arbeitsfähigkeit.

Mit der LASIK, die im zellarmen Inneren des Hornhautstromas durchgeführt wird, erreichen wir bei einer Kurzsichtigkeit  bis -10dpt -6dpt und bei Weitsichtigkeit bis +5dpt stabilere Langzeitergebnisse, als sie mit der PRK oder LASEK, die an der Hornhautoberfläche ausgeführt wird, erreicht werden können.

Die LASIK ist ein von der "Kommission für Refraktive Chirurgie" (KRC) der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) seit 1999 wissenschaftlich anerkanntes operatives Verfahren zur Beseitigung der Fehlsichtigkeit, dessen klinische Prüfung für den Bereich der Kurzsichtigkeit bis -10dpt als abgeschlossen gilt. Dies bedeutet, dass Vor- und Nachteile weitgehend bekannt sind und der Anwendungsbereich klar umschrieben ist. Langzeitergebnisse ist ausgewertet und Spätkomplikationen unwahrscheinlich.

 Die Korrektur der Weitsichtigkeit bis +4dpt sind möglich. Höhere Korrekturen im Plusbereich befinden sich jedoch noch im Stadium der klinischen Prüfung. 

LASIK ist nach dem derzeitigen Wissenstand das erfolgreichste und vielversprechendste operative Verfahren zu Beseitigung der Kurzsichtigkeit und der leichten bis mittleren  Weitsichtigkeit. Bei dieser Operation wird mit Hilfe des Excimer-Lasers die Brechkraftveränderung in den inneren Hornhautschichten durchgeführt. Hierbei wird mit dem von Ruiz  1986 entwickelten automatisierten lamellierenden Mikrokeratom eine etwa 160 Mikrometerdicke planparallele Hornhautkappe präpariert und beiseite geklappt (siehe Abb.).

Seit Januar 2005 wird bei uns dieser Teil der Operation mit dem Femtosekunden-Laser durchgeführt, der aufgrund seiner Präzision und Sicherheit wesentlich dünnere Hornhautkappen von 100 Mikrometer ermöglicht.

Im 2.Teil der Operation kommt der Excimer-Laser zum Einsatz, der mit seinem hochenergetischen gebündelten Licht den Krümmungsradius der Hornhaut durch Abtragen von Gewebe verändert hat, wird die Hornhautkappe wie erstmals von Pallikaris 1986 und Buratto beschrieben zurückgeklappt. Die zurückgelegte Hornhaut haftet nach kurzem Antrocknen durch Adhäsion und heilt über die folgenden Wochen und Monaten wieder fest ein. 

Aufgrund der ermutigenden Ergebnisse, die wir seit 1994 mit dieser Technik sehen, werden bei uns fast 99% aller Patienten, die einen Eingriff mit dem Excimer-Laser wünschen mit dieser Technik versorgt. In den USA ist die LASIK nach der Operation des grauen Stars inzwischen zur zweithäufigst ausgeführten Augenoperation geworden. Sehr wahrscheinlich wurden im Jahre 2001 allein in den USA bis zu 2 Millionen Behandlungen dieser Art durchgeführt (Schätzung der American Association of Ophthalmologists) 

Weltweit sind bisher ca. 18 Millionen Menschen mit dieser Operation behandelt worden.

Welchen Risiken setzt sich der Patient bei der LASIK-Operation aus?

Prinzipiell birgt jede Manipulation am Auge, auch das Tragen von Kontaktlinsen, das Risiko einer bleibenden nicht mehr rückgängig machbaren organischen Veränderung, die die Sehschärfe nachhaltig verschlechtert. Vergleicht man das Risiko eines Kontaktlinsenträgers mit dem Risiko eines Patienten, der sich einer Excimer-Laseroperation unterzieht, so tragen bei Patientengruppen ein Risiko von 2-3% für eine bleibende Verminderung der besten korrigierten Sehschärfe.

Bei der LASIK-Operation unterscheiden wir Komplikationen durch menschliches Versagen, durch technisches Versagen, durch atypischen Operationsverlauf oder krankhaftem Heilungsverlauf. Bis zu 4% aller Patienten die sich einen derartigen Eingriff bei sich vornehmen lassen, müssen damit rechnen, einen Zweiteingriff durchführen zu lassen, um das in Aussicht gestellte Ziel zu erreichen. Nicht immer handelt es sich bei diesen Zweitoperationen um die Beseitigung einer Komplikation, sondern um einen Eingriff, der eine Unterkorrektur, oder eine ungewollte Überkorrektur beseitigen soll. Die optische Qualität ist allerdings so vielversprechend, dass sich inzwischen auch Augenärzte und Piloten mit der LASIK-Operation haben behandeln lassen (siehe Erfahrungsbericht eines Augenarztes).

Komplikationen

• Menschliches Versagen findet seine Ursache in der ungenügenden Routine oder Erfahrung des Operateurs, Fehler beim Bedienen der Technik, Fehler beim Zusammenbau der Komponenten, mangelhaftes Training der Assistenz, mangelhafte Bestimmung oder versehentlich falsche Eingabe der Brechkraftwerte in die Computersteuerung des Lasers, Verwechslung von Patientenkarteien. Ernsthafte Komplikationen sind hierbei beschrieben worden.
• Technisches Versagen bedeutet z.B. Stromausfall trotz Notstromaggregat, Fehler bei den Einzelkomponenten (z.B. schadhaftes Keratommesser, Versagen des Keratoms z.B. durch Saugungsverlust, ungleichmäßiger Laserabtrag durch Schaden an der Optik oder dem Laserkopf, trotz der regelmäßigen medizintechnischen Wartungen). Dies bedeutet Abbruch der Operation zum richtigen Zeitpunkt, 3-4 Monate Wartezeit und erneute Operation. Die häufigste durch den Laser bedingte irreguläre Abtragung bei den sog. "Broad Beam Lasern" ist die "zentrale Insel" , die allerdings in einigen Fällen spontan verschwindet, außerdem auch einem 2.Eingriff  zugängig ist. Bei irregulären Abträgen mit den sog. "Flying Spot Lasern" muss für den 2.Eingriff ein individuelles Abtragsprofil per Computersimulation erarbeitet werden und an besten durch eine sog. "Aberrometrie gesteuerte  Behandlung" in den Computer der Lasersteuerung eingespeist werden.
• Ein atypischer Operationsablauf  kann sich bei  einem extrem ängstlichen oder unkooperativen Patienten ereignen, der den Anweisungen des Operateurs oder Assistenz nicht Folge leistet, oder Folgeleisten kann. Hier sind dezentrierte Laserabträge oder Verschiebungen der Hornhautkappe beschrieben, mit der Konsequenz, dass der Patient sein bestes erreichbares Operationsergebnis verfehlt. Ein geübtes Operationsteam und moderne Technik des Lasers können solche Komplikationen verhindern.
• Ein atypischer Heilungsverlauf betrifft die Heilungsvorgänge, die im Wundspalt zwischen Hornhautkappe und gelasertem Hornhautbett ablaufen. Dies kann das Eindringen von oberflächlichen Epithelzellen in den Wundspalt bedeuten oder eine Entzündungsreaktion, die im Wundspalt (Interface) abläuft. Bekannt geworden ist hier eine sehr wahrscheinlich durch autoimmunologische Prozesse in Gang gesetzte Entzündungsreaktion ("Sands of the Sahara"), die im Einzelfall nicht vorhergesagt werden kann, da es sich um das Zusammenspiel mehrere Faktoren handelt und wegen seines seltenen Auftretens sich der systematischen Erforschung entzieht. Durch den schnellen Einsatz von Cortisonhaltigen Augentropfen können schwere die Sehschärfe bedrohende Verläufe jedoch meist verhindert werden.
• Zusammenfassend lässt sich jedoch feststellen, dass bei all den beschriebenen Komplikationen im günstigsten Fall der Patient die Sehminderung subjektiv nicht wahrnimmt, in einigen Fällen die Verordnung einer zusätzlichen Sehhilfe (Brille oder Contactlinse) zur Beseitigung der Sehstörung hinnehmen muss. In seltenen Einzelfällen tritt ein bleibende Verminderung gewisser Sehfunktionen  (erhöhte Blendungsempfindlichkeit bei Tag und bei Nacht, reduzierte Nachtfahrtauglichkeit, Verlust an bester korrigierter Sehschärfe) ein. Bei Korrekturen bis -6,0dpt ist bei normaler Pupillenweite eine durchaus dem Normalen vergleichbare Nachtsehschärfe erzielbar. Bei Patienten die mehr als -6dpt korrigieren lassen sind Einbußen beim Kontrastsehen und bei der Nachtsehschärfe regelmäßig nachweisbar, wenngleich die Patienten dies oft nicht so empfinden, da auch die Korrektur mit Kontaktlinsen und den entsprechenden Brillengläsern bei diesen stark Fehlsichtigen auffällige und vom Normalen abweichende Ergebnisse liefern. Glücklicherweise sind schwere und irreversible Komplikationen bei der LASIK-Operation selten, weshalb der Siegeszug dieser Operationsmethode weiterhin anhält. Viele der oben erwähnten Komplikationen lassen sich vermeiden, wenn ein geübter Operateur mit einem geschultem Team an einem  regelmäßig gewarteten Laser arbeitet.

Beidseitige Simultane LASIK (sim-LASIK) am gleichen Operationstag:

Seit September 2000 wird auch in Deutschland von der Kommission für Refraktive Chirurgie die beidseitige (bilaterale) simultane LASIK am gleiche Operationstag nicht mehr als ungerechtfertigt angesehen.

Der Patient gewinnt hierdurch die Chance geringer Ausfallszeit in seiner beruflichen Tätigkeit und muss insgesamt weniger Zeit aufwenden für die postoperative Nachsorge. Die Therapie gestaltet sich für ihn einfacher, da in der Regel beide Augen nach dem gleichen Schema nachbehandelt werden. Die schwierige Zeit, in welcher der Patient den Verlust des Augengleichgewichts hinnehmen muss, bis das Partnerauge operiert ist, tritt gar nicht erst auf. 

Schwerwiegendes Argument gegen ein derartiges Vorgehen ist allerdings die Tatsache, dass beim Auftreten von Komplikationen technischer Art oder bei abnormer Abheilungsphase beide Augen von einer Einschränkung der best korrigierten Sehschärfe betroffen sein können.

In einer Arbeit von Lin und Maloney (Am.J.Ophthalmol. (1999) 127:129-136) wird berichtet, dass in 8,8% der von ihnen 1019 nachuntersuchten Augen Auffälligkeiten an der Hornhautkappe aufgefallen seien, jedoch die für die Sehschärfe nachteiligen Komplikationen extrem selten seien. Katastrophale Komplikationen wie Eröffnung des Auges traten nicht auf.

Das Risiko einer beiseitigen Komplikation bei einer gleichzeitigen LASIK an beiden Augen kann annäherungsweise nur aus dem Risiko einer einseitigen Behandlung erschlossen werden. Um eine aussagekräftige statistische Wahrscheinlichkeit errechnen zu können, müsste allerdings eine Studie von 30000 Behandlungen ausgewertet werden, da es sich um eine extrem seltene Konstellation handelt. Beidseitige Komplikationen während der Operation sind darüber hinaus mit Sicherheit erheblich seltener als die rein rechnerisch ermittelte Komplikationsrate, da man davon ausgehen kann, dass ein verantwortungsvoll handelnder Chirurg die Behandlung des Partnerauge verschieben wird, falls am ersten Auge eine unerwartete Komplikation während der Operation aufgetreten ist. 

copyright Dr. Wolfgang Pfäffl